事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBD74E8659EB4E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを開始していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD0733519F575D0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７：１５頃に酸素のアクアパック交換を施行。高流量の酸素投与であったため、別の流量計に新しいアクアパックを接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35773E44F5CF1517
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩ、心不全にて入院中の患者。イノバン、ＤＯＢをシリンジポンプにて６．２ｍｌ／ｈで投与中。当事者が、日勤の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FA23F2E15A36F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者から日勤者へ申し送りの際、人工呼吸器のリークが軽度見られた。患者は一回換気量が100台と低めであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43502D5D0121B3E2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス10mgの処方があったため薬局に取りに行き、薬剤師と患者名・日付・薬剤名・mg・バイアル数をW...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F7243AC3C753FF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より、翌日分のマスキュラックス10mg瓶と4mg2Apを受け継ぐ。患者名とアンプル数、バイヤル数を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6588BAFB0CE48B05
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の夕方にエラスポール２V生食２５０ｍｌ補液変更し流量２０mlであった。始業チェック時２０ml／時と思いその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65FA50C9E1F76F5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にミリステープを貼布したが、22時に交換しようとしたら剥がれていた。何時剥がれたかは不明である。
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