事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0402BDA146BC1B14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B54BB77A2EF1D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA60985409C1950
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科から病棟へは、薬はヒートのままで薬袋に入った状態で届けられていた。病棟では看護師が、そのヒートに患者名と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3E028C18545B5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤セットミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225E76BC9570101F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後薬を配薬車から出そうとしたら、薬札に入っている処方箋のアリナミンF錠、メチコバール錠がないた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E9323B4A657A75
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロラノン点眼の残が無く、空容器を見ながら点眼薬をオーダー入力した。そのとき、フルメトロン点眼薬をクリックして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F073FB5D26555CC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻造設。翌日、水分のみ開始の指示が水分と内服薬を投与してしまった。2日目、内服薬が不足していると報告有り、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34743872B860D569
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、ワークシートで確認時、抗生剤の点滴に中止と記載されており、すでに中止BOXに入っていた。抗生剤を投与せず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3520B559ADD79F2F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が内服確認中、前日夕分の内服が薬剤カートの中に残っていると報告をうける。前日の夕分の内服が出来ていかった...