事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FC4E17737920A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ACB849E8301174
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム6からソルデム3Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031014AEE94FB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
BS266mg/dlの為 本人用スライディングにてBS250以上 夕食30分前にヒューマリンR 4単位isした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037EB18F8C5DBE88
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服確認に伺った際、夕方に飲むはずのリピトールを内服せず、キネダックを2錠内服していることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F3392DCC9AB3A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していたが、ノボヘパリンの点滴に変更になった。ストックからソルデム6輸液500mlとノボ・ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041742316B34874B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後にレナジェルを食前に飲ませ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04932CAC45D4A79C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛があるためソセゴンを打ってほしいと希望あり。ソセゴンの使用は1日1回までとなっているためDr確認しボルタレ...