事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E662E55EB9AE8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B705CEA1B8FE555
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ４筒静脈注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF4D20E0E4B634D
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Ａのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Ｂの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BA5B9DC9B1C015
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポジンを射ちに点滴ルームに来た患者の注射薬を準備した。大変多忙で患者の待ち時間も長くなっていたので、エポジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5362E9E2F5E67F69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態報告をし、プロトコールで決められているペルジピンハーフ（ペルジピン１０ｍｇ５A＋生食５０ｍｌ）の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560DC3CFEA4A6C9C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
外来にて皮膚生検施行。蛍光抗体標本提出の指示があったが、施行者は処置指示の記載を見落として半切せずに検体を提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6138349736B158A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時の左散瞳指示があった。患者を確認し左散瞳であることを確認して、患者へどちらの眼に散瞳薬を点眼するか説明し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB21562FD2FE5829
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後３時間目チェックの時、血圧測定を行なった後ケアプランを確認せず、ローヘパを３時間目で中止する指示を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0EC39F9B75994B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の腹膜透析液を指示ではダイア二ールPD2.1.5Lのものであったが1.0Lのものを使用してしまった。薬局から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC75FA14176AAAF70
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法室にてカイトリル投与施行。タイマーが鳴ったためベッドサイドへ行き点滴確認し終了と判断した。次のガスター...
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