事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FC4E17737920A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ACB849E8301174
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム6からソルデム3Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031014AEE94FB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
BS266mg/dlの為 本人用スライディングにてBS250以上 夕食30分前にヒューマリンR 4単位isした...