事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FA39EDC7FD228D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間尿量１６００以上の時に比重測定、尿比重１．００４以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1123AA28F110DC10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症疑いで入院となったが、検査の結果、胃癌・直腸癌であった。心下部痛の症状が生じており、噴門部狭窄のため食物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F248F84F08E0198
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方で出した抗生剤で、ASL/ATLが上昇しGrade３となり外来化学療法をスキップしなければならなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26408CBD94F51BCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前に食前インスリン準備しようとしたところ、当該患者のインスリントレイにノボリン３０Rフレックスペンが混入して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D7A5E9C9A11281
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務に入り準夜勤務者から薬液のダブルチェック及びヴィーンDにノボ・ヘパリンのみ混注済みと送りがあった。引継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7BA276F909701D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナベルビン終了25分後家族より点滴刺入部の発赤訴え有り。疼痛は無いが7ｃｍの発赤あり。逆流無いため医師へ報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53A92B64C343C628
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が意図するドロレプタン注7.5ｍｇのオーダーが、実際はドロレプタン注75ｍｇでオーダーされた。通常用量よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBA757439FA1247
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より洞性徐脈のためプロタノールの投与を開始していた患者。トータル時に点滴を交換する際に受け持ち看護師よりプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1C623189C029A6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記手術施行し帰室後、ハルトマンｐＨ８の５００ｍｌが１本オーダーされていた。帰室時につなぎ換え、一時間後までに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74854E0021A4E59B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法室にてレミケード投与施行。以前レミケード投与中に過敏症が出現したため、投与マニュアルにそって薬剤投与し...
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