事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FA39EDC7FD228D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間尿量１６００以上の時に比重測定、尿比重１．００４以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081B6FD92FEFB9BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servoi使用中、付属の加温加湿器からアラームが発生しているので見に来てほしいと病棟から依頼があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1123AA28F110DC10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症疑いで入院となったが、検査の結果、胃癌・直腸癌であった。心下部痛の症状が生じており、噴門部狭窄のため食物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBA757439FA1247
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より洞性徐脈のためプロタノールの投与を開始していた患者。トータル時に点滴を交換する際に受け持ち看護師よりプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1C623189C029A6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記手術施行し帰室後、ハルトマンｐＨ８の５００ｍｌが１本オーダーされていた。帰室時につなぎ換え、一時間後までに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86299A4698EDBB9D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴早落ちによる過剰投与。塩化ナトリウム、ノボヘパリン入りのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ、２２ｍｌ／ｈ投与の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2929040EA7AE7BC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の血糖測定でBS213mg/dlであった。以前、院内スライディングにて対応していたため、リーダーと院内スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27F2A164BD087C1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日頃の内服管理は母親が行っていた。当日、深夜帯で受け持ちをしており、内服介助を行う。予め母親がネオーラル以外の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE3F16293A69FD7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さまより、不眠の訴えあり、セレネース１A＋生理食塩水50mlの指示のところセレネース１Aを側管より注射する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD91444B24CF91899
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がんで手術予定にて入院した患者。入院日に患者が紹介先で処方されていたチクロピジン錠を内服していたことが持参薬...
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