事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103CC4EACD647322
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミオクローヌスにて本日転床してきた患者。脳梗塞にて右麻痺あり。体動時に不随運動あり。高齢であり前病棟より、危険...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3929363278C23536
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリッド５万単位＋生食100ｍＬを全開投与する指示であったが、投与せず他のスタッフに移送を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D058C14083B38F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を患者へ配薬する際、処方箋を確認せず内服薬を持って病室へ行った。病室で処方箋を見ながら５R確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB59B9C8664AE59
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃、手術後の右上腕に挿入された持続点滴(60ml/h)を交換した。その後、何度か訪室していたが、点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D087864BDA3A0C2
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
指示を合わせていた総合リーダーに指示簿に前日の日付の指示が挟んであることを指摘された。前日の指示簿に基づき看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66626A624168078F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器の除細動パッドが患者に装着されている認識がなく、確認せずにテスト的な感覚で放電スイッチを押してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CFC259E20DE7B84
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
隣の部屋で介助中に、物音がしたが、介助中であったため、すぐに見に行くことができなかった。２．３分後に部屋に行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9100030D0DA1EA59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬の配薬時、病室に行く前に薬を薬袋から出して袋の束にクリップで付けて、配薬をリーダー看護師に依頼した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD700BB0FA35CE32C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
下咽頭癌にて放射線治療実施中の84歳男性。22時頃自室より「ドスン」と音がしたため訪室。頭を入り口に向け仰向け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE12280F473BDEF86
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて緊急入院、１９歳、女性。意識レベル清明。入室時ひだり麻痺あり。ひだり上肢MMT4/5、ひだり下肢3/...
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