事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件

1/6
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F3509E497EAAF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定4検行っていた。前日の就前の血糖測定では79であり、当直指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103CC4EACD647322
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミオクローヌスにて本日転床してきた患者。脳梗塞にて右麻痺あり。体動時に不随運動あり。高齢であり前病棟より、危険...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4B5132A1EB9FDA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が昼食を誤嚥したがスタッフがすぐに介入し、タッピングで吐出させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0BBBAD462CB496
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が朝食中に誤嚥して、看護師が吸引した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6EC0E882425323
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン、ラステット、フィルデシンの3剤のうちフィルデシンの入力がなかったので処方監査した薬剤師が気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314A91BAAD5DFF55
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドギャッジアップ時に異音があった。調べてみるとベッドをギャッジアップする際の補強板を支えるボルトが一個欠損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E2605A78F891AD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリシッド錠200mgの処方に対して、クラビット錠500mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3929363278C23536
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリッド5万単位+生食100mLを全開投与する指示であったが、投与せず他のスタッフに移送を...