事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0512D76FBB470AF7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A3306D34F09486
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09600333F117C495
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A780363ACAA16A5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89%と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B07A7F93AAD2B48
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長日勤帯で急性心筋梗塞の患者が入室した。患者は外来からカテーテル検査室に搬送され、気管内挿管をするため、医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9023FFEECED5BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10CAFD326EE158C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B4ACB7231F938A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるACコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。