事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003C7995F51EC296
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0047C45E333D61A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に他患者のデパスを投与してしまった。Dr報告し症状に変化無いため様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007278C9F26C37D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2.5mlシリンジにセイフバイアクセスを接続し、リンデロン2mg(0.5ml)をつめる際、エアーを引くため傾き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F80082EBCBFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMにバイアスピリンを配薬し投与した。ナースセンターでカルテを見ると「バイアスピリン本日より中止」の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019C5F292C98C090
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B10EDBB9D263D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にグルファスト内服中。看護師管理の患者。深夜の検温時に[グルファスト]と同じく毎食前内服の[抑肝散加陳皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5A1B3F5BA6040
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を配り忘れたが、10分後に同僚が気付いてくれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。