事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0047C45E333D61A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に他患者のデパスを投与してしまった。Dr報告し症状に変化無いため様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004AB52C2B67F24A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧に応じ、ミオコールの速度指示(収縮期血圧110−140mmHgをキープ、110mmgHg以下で1ml/h減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021EDD49EF74FF45
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前BS指示のヒューマリンR4単位を眠前に施行。低血糖症状はなし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031014AEE94FB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
BS266mg/dlの為 本人用スライディングにてBS250以上 夕食30分前にヒューマリンR 4単位isした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037EB18F8C5DBE88
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服確認に伺った際、夕方に飲むはずのリピトールを内服せず、キネダックを2錠内服していることを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04932CAC45D4A79C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛があるためソセゴンを打ってほしいと希望あり。ソセゴンの使用は1日1回までとなっているためDr確認しボルタレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA60985409C1950
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科から病棟へは、薬はヒートのままで薬袋に入った状態で届けられていた。病棟では看護師が、そのヒートに患者名と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9023FFEECED5BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PSG頭部装着後、固定のため弾性ゴムネットをかぶせた。締めつけを緩めるためにはさみでゴムネットを切り進めている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DAB5A39A02FE9CA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人よりナースコールあり。夕食後のリスパダールを内服していないと話す。他の内服薬は、他の看護師に聞き、内服は確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F3509E497EAAF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定4検行っていた。前日の就前の血糖測定では79であり、当直指示に...