事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ACB849E8301174
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム6からソルデム3Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0732B38AACD87996
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バナンドライシロップ1回50mgを1日3回(150mg)とするところを、1日量を50mgで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E823552B423B4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜アミノレバン42ml/hで投与しており、17時に訪室した時は残り約300mlであり、滴下良好であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0982E84F4529DD66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガバペンを1錠しか内服していないことが判明した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B24A6C7A2EE57
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTより戻った際に点滴すでに終了していたため、注射台にラベルと注射箋と共に置いてあった点滴にダブルチェックせず...