事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FB6B0C4FFDE413
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVからフルカリック1号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで(1時間で約22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F3392DCC9AB3A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していたが、ノボヘパリンの点滴に変更になった。ストックからソルデム6輸液500mlとノボ・ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FA39EDC7FD228D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時間尿量1600以上の時に比重測定、尿比重1.004以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041742316B34874B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後にレナジェルを食前に飲ませ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049FA3DE51DACCC1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0764FF11F76392F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン1Aを1日3回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し,注射薬剤一式を払い出してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F862D553881962
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時ポートから本体点滴を研修医にキープしてもらうが、穿刺時疼痛訴えあり、生食フラッシュ時疼痛増強するため、来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A3306D34F09486
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...