事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
314件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003C7995F51EC296
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0155FF7795C33850
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252E7588A7D51E5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0402BDA146BC1B14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05113CE82AFEF7EA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0512D76FBB470AF7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D8ADFA15B9ACE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。 熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EC80C97D8E902
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、点滴があったが、透析箋をきちんと確認できておらず、そのまま抜針をしてしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08552B37F22DF90E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの点滴準備時、注射伝票を開いて確認したところで電話対応の為離れた。生食９０ｍｌにヘパリン1万単位で計１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
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