事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CCF8B071F3DF73
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食事の配薬の際、患者Aの内服薬(ガスモチン)を患者Bの薬と思い込み、患者Bのお膳の上に置いた。他のスタッフが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019C5F292C98C090
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5A1B3F5BA6040
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を配り忘れたが、10分後に同僚が気付いてくれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0314BC807B6CBB46
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン1AとアタラックスP1Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364920776E47D27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服介助の患者様の昼食後の内服を飲ませていなかったことを、翌日の朝にスタッフより確認され発見する。2日前よりロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AE0DA8D15343F5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054EEB558AAE66FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3クール目で抗腫瘍剤のカルボプラチンとジェムザールを投与する予定であった。カルボプラチンに続けてジェム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064966D906E992DE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が薬剤管別表にDrの容量用法の記載がないも一般指示表に内服継続の指示があったためセッティングをして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D150847D6E5A37
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に与薬する内服を与薬しなかった