事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007278C9F26C37D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2.5mlシリンジにセイフバイアクセスを接続し、リンデロン2mg(0.5ml)をつめる際、エアーを引くため傾き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F80082EBCBFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMにバイアスピリンを配薬し投与した。ナースセンターでカルテを見ると「バイアスピリン本日より中止」の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B10EDBB9D263D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にグルファスト内服中。看護師管理の患者。深夜の検温時に[グルファスト]と同じく毎食前内服の[抑肝散加陳皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029C4EC39F988669
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認の際、他看護師が2日前の朝食後の薬が残っていることを発見し、内服させていないことが判明した。発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057D7341E0D154DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aより抗凝固薬持続投与の指示変更用紙が提出されたため、臨床工学技士BがserverPCに指示変更入力を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C40CDFBC27060D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートに内服の時間薬が2つあった.カルテ上で確認するとグルコバイとスターシスがありその2つだと思った.し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06126DA67D613804
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカム2.5mgの指示の処方箋と薬剤をWチェックし薬液を詰めた。Wチェックでは2.5mgの認識はあったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063FA1C42B49E594
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛・嘔吐・喘鳴の出現した患者が、アスピリン喘息の可能性があると言われバイアスピリン内服中止となった。リンデロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D2730F50FE9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複して投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A81324D4252E42
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕〜内服開始の抗癌剤(ゼローダ)を朝から内服させた。