事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ADB619397C36DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、入室した腹膜炎の患者を夜勤帯で受け持った。入室時よりFOYの持続点滴(FOY1000mg+ソリタT120...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕末梢から5FUを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。3時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C960BFEF3B2FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルートの接続部に三方活栓を使用し、アミノレバン500mlを左前腕より投与中であったが、投与開始40分程度経過し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F15D7CA07A233
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝深夜のリ−ダ−が患者から、「薬(ビソルボン)が出てきた。昨日はなかったのに今あった」と報告を受ける。おそら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1155850D7C09F380
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
テモダール内服後にグミを服用したと患者から報告あり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E4C0E3B10E220B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に2錠服用指示のコニールを1錠のみ服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A581969F8E83D8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg(10mgを2錠)のところ、勘違いし、10mg1錠しか投与しなかった。患者の痛みの訴えは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185D6D52C77980B5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっていたインスリンを実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H232198F53F467AF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術の為、曜日のずれがあり、先週の内服薬がカートの中にあったのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2570015F3FC20DB9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心室頻拍があるため、内服調整を行っている患者で、内服薬は看護師が準備をしていた。ソタコールの準備もれがあった。