事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F0812783C5D1DE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服の確認し、朝の栄養と一緒に内服を個人の栄養ケースにセットした。栄養と内服の準備は他のチームの看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C07636A7CD27239
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の5時の点滴交換時に深夜帯の休憩中に与薬準備されていた、夕方5時から与薬予定のフルカリック1号輸液・ガスター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48CBFEB06AC4E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪床すると本人より点滴終了していることを指摘される。PMの巡視時滴下やや早く調整したが早落ちし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152BF5E4C9CBCA4C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊した患者に内服薬を渡すのを忘れていた事を発見する。自宅へ連絡し、残薬あることを確認して当日分の内服をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174AE39DEB1806E1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チラーヂンを５０ｍｇ２錠朝に注入していた。２５ｍｇ1錠が追加となったが、薬袋が２袋になった。薬袋には追加の明記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E5DE0F0A363069
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝5時22分に点滴更新時に滴下速度を903ml/12時間で滴下するように調整したが、日勤者が訪室したときには残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D39753C13CCD51
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルク前より啼泣著しく、あやしていたが落ち着かず無かった。授乳により落ち着くが20分ほどして、再び啼泣あり。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6B2008CD35D9C6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NG留置患者様のGIFのため、5時に薬と白湯を注入する。8時40分ごろ、主治医来棟し朝の薬はGIF後であること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41146EE813E8537D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴接続時、同姓の患者の点滴を誤ってつないでしまった。当時、不穏患者が多い中ナースコールがなり続け、急いで...
▲
page
top