事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318759897DD0985
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ当日の注射指示簿に「３時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「３時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A6DF29015F47A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E058485015E1F91
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴更新時、予定量と流量を逆に設定しており、２０分ほどで１時間量が入ってしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217F83BF45E0F3A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ろう造設後当日疼痛があり、口頭指示にてボルタレン坐薬25mg挿肛。疼痛増強するなら血圧低下無ければ２回使用可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225E76BC9570101F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後薬を配薬車から出そうとしたら、薬札に入っている処方箋のアリナミンF錠、メチコバール錠がないた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B8EF2CB6245C1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴の作成中に小室を折っておらず、そのままつなげてしまった。１２時間持続点滴で１７時交換時に開通してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1BE7C8C30E2F1B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩時、他の看護師に点滴更新を依頼していた。点滴更新時、他の看護師が更新しようとすると、輸液ポンプのセットが誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE21F75F7BB9C59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後内服を準備している際、前日の夕食後分の内服薬が配薬車に残っているのを発見した。ＰＤＡ上も内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E926F2A46C8C30A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＲ施行であり、今回の入院で内服中止となっていたが転棟の申し送りにてヘパリン点滴とワーファリンの併用の開始と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4054412BAF24F9C2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器管理の患者。○月△日よりエラスポール２Ｖ＋生理食塩水５００ｍｌを輸液ポンプにて２１ｍｌ...
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