事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDE5E8EE3808149
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の施行間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF9C4628C56B7F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時頓用指示としてセロクエル１２．５ｍｇを指示していたが、実際には５０ｍｇを処方。病棟より不眠時使用前に指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145BE3E3BF8E16B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後、意識消失したため救急搬送され、夜に精査・加療目的で入院された患者。遅番勤務者より、患者は狭心症の既往が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15460773A75239B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の総輸液量は2300mlであったが、看護師は3300mlと思い込んで時間量を計算し、輸液自動ポンプの時間設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AC56B3190D2EA8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、毎日交換されなければならない呼気フィルターが2日前から交換されていないの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E28471B2B8E4626
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソルボンと生食吸入3回/日であったが、日勤帯1回のみと思いこみ、指示を見落とした。準夜帯で指示簿最終チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F72908407D73C98
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日０時からソリタＴ１ ５００ｍｌとソルデム３ＡＧ ２００ｍｌがそれぞれ２４時間で投与という指示になっていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EFC906974AFD2F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンRの混注された点滴が更新時間より早く終了してしまった。低血糖症状は見られなかったが、血糖を測定する...
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