事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0047C45E333D61A2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に他患者のデパスを投与してしまった。Dr報告し症状に変化無いため様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016F80082EBCBFF4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMにバイアスピリンを配薬し投与した。ナースセンターでカルテを見ると「バイアスピリン本日より中止」の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461D499D75535D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後3日の新生児2名にケイツーシロップの内服を行った。医師は生後3日と5日に投与予定の2日分の薬剤を処方してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05113CE82AFEF7EA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドチェックにて、Bipapの加湿器回路の組み方が間違っているのを発見した。 加湿器回路の場合、加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054EEB558AAE66FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3クール目で抗腫瘍剤のカルボプラチンとジェムザールを投与する予定であった。カルボプラチンに続けてジェム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06126DA67D613804
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカム2.5mgの指示の処方箋と薬剤をWチェックし薬液を詰めた。Wチェックでは2.5mgの認識はあったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064966D906E992DE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が薬剤管別表にDrの容量用法の記載がないも一般指示表に内服継続の指示があったためセッティングをして準...