事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318759897DD0985
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG当日の注射指示簿に「3時〜ミオコール止め」と記載があり、手術患者連絡票には「3時でヘパリンの持続投与中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AE0DA8D15343F5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを貼り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04932CAC45D4A79C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛があるためソセゴンを打ってほしいと希望あり。ソセゴンの使用は1日1回までとなっているためDr確認しボルタレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0512D76FBB470AF7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0525E6FB7BBDD52F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のアスベリンシロップの薬袋が与薬車になかったため、冷所保存されていた薬を与薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065F659C2693436B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D150847D6E5A37
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に与薬する内服を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0764FF11F76392F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン1Aを1日3回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し,注射薬剤一式を払い出してしまった。...