事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
389件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003C7995F51EC296
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミンRを内服していた患者に、ビオフェルミン配合散へ変更及び、投与量増量の指示が出た。看護師は、「ビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003FC4E17737920A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C1D6F72FEE7DDA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方から収縮期血圧100以上でカルデナリン内服開始と医師より指示を受けていた。夕方の検温時に内服薬を持っていき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ACB849E8301174
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム６からソルデム３Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0298F140346D1394
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、受け持ち看護師Ｂに採血を依頼した。Ｂ看護師はＣ看護師にトレーを渡し、トレイ内にラシックスが入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0314BC807B6CBB46
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、オーダリングで硫酸アトロピン１AとアタラックスP１Aが指示されていた。カテ室でも患者に「目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3392DCC9AB3A4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していたが、ノボヘパリンの点滴に変更になった。ストックからソルデム６輸液５００ｍｌとノボ・ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041742316B34874B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にレナジェルを食前に飲ませ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04ADB619397C36DB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、入室した腹膜炎の患者を夜勤帯で受け持った。入室時よりＦＯＹの持続点滴（ＦＯＹ１０００ｍｇ＋ソリタＴ１２０...
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