事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0113C9CC21822430
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B66EB6ECD60A843
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
便潜血検査２回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ（検査係）へ頼み冷蔵庫へ入れた。１６日後検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133ACE0E72201308
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始５分後ヘパリンライン接続部より出血あり約５ｃｃの失血。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B68E22A585B11E
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
診療情報提供書作成の為、電子カルテを開いた。本来「月水金○室のA氏」のところ誤って「月水金△室のB氏」と選択し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D38A36AFC76ABDF
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ベッドサイドにて、テレビへイヤホンをさしている時に転倒し、右側胸部打撲し、痛みを訴え、医師報告し、指示受けて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F50876D1219DA79
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちチェックの際に、曜日を勘違いし、当日のフェリコン１回/週（○曜日）を２本線で消した。その為、注射が配布...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
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