事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0797011928E42DB4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理であり、タンボコール錠８時間毎に内服している患者。６時、１４時、２１時の内服間隔になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E16BB6F5DF1735
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に補液の指示があり施行した。補液時血流量を一時下げたが、補液後元に戻し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1912FC91CC6DE3CE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者フォルダー間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C91DB0EB7A1F32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医が持続注入ポンプで投与中のインシュリンの速度を2速から1速に変更し、変更したことを看護師に口頭で告げてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3971E3C7DF84CF40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B089213FAE5D66F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当の患者が普段見守りで歩行していたため、リハビリ室内でベッドから椅子へ移動する際に看護学生と一緒に歩行しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B55218D3673145C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
痔核の手術前の腰椎麻酔施行後、右側臥位からジャックナイフの体位に変えるときに、患者の両下肢がベッドより転落した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F3CEDAB2056A1B
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
皮膚科の患者の採血指示があったが検査の指示を確認せず、検体の名字を見て採血があると思い込んだ。採血時に「検体チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3E9B8C8B80E740
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病の既往のある患者の手術日、「出棟前、夕食前」に血糖測定の指示があったが確認不足により測定しないまま手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6479EAD4502ACA
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病既往患者の食前血糖測定をせずに昼食を食べさせてしまった。
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