事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8DD41365646AF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にフェジン＋生食の静注の指示があった。処置台で溶解後、隣の患者のトレーの中に注射器をおいてしまった。フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4071B98793352B92
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
コートロシン負荷試験のため、透析開始前に血液浄化センターにてカテーテルより採血実施。その後、点滴ルートよりコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D86D0D4446FC4A4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は病棟から透析フロアに来室した時から、酸素・経鼻２リットルであったが、透析終了までそれに気づかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D98E8DDECFD0C5F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了の３０分前に静脈圧警報が鳴り穿刺部を確認したところ、静脈針がほぼ抜けて出血（約２００ｍＬ）していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8303EDAD1364E8DF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナオタミン使用していたため、朝の準備の際、臨床工学技士に使用バイアル数を確認し、準備し機械に装着した。開始３９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A8B8AC443F31813
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析開始時のシャント肢消毒をアルコールで行っていた。前院からの紹介状ではアルコール消毒を行っているという記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9340E44B4FA234
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始時、Ｖ側にクランプをかけポンプを回し始めた。気が付いて開放したがダイアライザーに圧が一気にかかり、膜が...
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