事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD19FC4BF12EE5
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
経管栄養のメニューで、指示内容の解釈を間違い、透析日の『昼はなし』のメニューであったが、2日間テルミール(1p...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0113C9CC21822430
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来で維持透析中の患者が入室し、体重測定を行ったが値の記入を間違えた。また、体重測定値とプリントアウトされた体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CD06229543EA1E
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
A患者、B患者に使用する同意書への患者IDプリント時に誤ってB患者のIDをA患者にプリントしてしまい、医師に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B26E1A6DDC6A0B0
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
眼科外来の診察室で医師がA循環器内科宛の情報提供書を記載していたため、患者に渡す書類であることを確認し、書類に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBDE522B04CA8CE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
かにアレルギーの患者にかにしゅうまいを誤って配膳してしまった。気がついて病棟に連絡をしたが、患者は2個ほど食べ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105551783DD64B7F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼食が栄養管理室より病棟に上げられ配膳が行われたが、患者の食事が無いと病棟から栄養管理室に連絡が入った。栄養管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC5EF2C78481BA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
昼に翌日の経管栄養が栄養課から降りてきた時に、4本の残があることに気付く。メニュー表にない種類であった為、電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E4C399F791B39F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
RA、SLE、肺塞栓などの既往があり、通院中の患者。PSLが減量しその後より倦怠感と食思不振があり、一週間後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138CDB39A41D6208
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
当該患者に処方がされてる事に気付かず(カルテには処方のシールが貼付されていなかった)会計せんを渡した。次の患者...