事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07516D0985137F49
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡使用前の確認不足：朝一番の検査があるため、胃内視鏡検査準備を途中までしていた。患者が来院し検査前処置を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32239A548B60EB55
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１日1回フェジンを投与していた。全量50mLを30分で投与という指示だったが、流量をセットする際に、25mL／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F317949D5E68BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の後半、血圧低下と血管痛がある為、医師指示で4時間透析+１時間イーカム、透析前半は時間除水900ml/ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9340E44B4FA234
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始時、Ｖ側にクランプをかけポンプを回し始めた。気が付いて開放したがダイアライザーに圧が一気にかかり、膜が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA302BF1B504D6C90
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ボスミンを0.6mL／Hで持続投与していた。点滴交換の際、0.7mL／Hと勘違いし設定した。日勤勤務者への引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B0BE05031F1BE0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２年前同ダイアライザー使用し、顔面紅潮、頭痛、腹痛、出現した。今回も同ダイアライザー使用し上記症状出現した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC5B420D09D76FC8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始時、Ｖ側にクランプをかけポンプを回し始めた。気が付いて開放したがダイアライザーに圧が一気にかかり、膜が...
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