事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24539B7774FF1FDE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールの患者データが未入力のまま透析開始。透析時間は除水量確認時に開始者が確認したが、抗凝固剤の設定確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FBF8208B46CEE63
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析が終了していなかった為、コンソールの除水量を確認すると、あとわずかとなっていた。時計を確認し、透析箋で時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F317949D5E68BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の後半、血圧低下と血管痛がある為、医師指示で4時間透析+１時間イーカム、透析前半は時間除水900ml/ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD64093A1F128D5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始39分経過後に臨床工学技士が、ナオタミンの持注量の誤差に気付く（持注速度5.0mL/ｈなのでおよそ3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8303EDAD1364E8DF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナオタミン使用していたため、朝の準備の際、臨床工学技士に使用バイアル数を確認し、準備し機械に装着した。開始３９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9340E44B4FA234
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始時、Ｖ側にクランプをかけポンプを回し始めた。気が付いて開放したがダイアライザーに圧が一気にかかり、膜が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F6A079BB7B383B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時、除水量の計算をした際、増加０.３ｋｇ、総除水１.２ｋｇと普段に比べて少ないことに気付いた。患者に確認し...
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