事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8665B8BA7EC940
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の看護師に依頼され、医師の光源を差し込もうと移動したところ、清潔で用意されていた人工心肺回路に触れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD6C18E0924074B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D1BBEC7BC1604A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ上部外科の器械出し介助についた。術前にピストル鉗子を出して吸引できるようルートを接続していた。吸引がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E22250F48001CD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折の骨接合術中、適切なドリルを用いて骨孔を作成し、screwを挿入するところ、ドリルの歯先が骨内で折損した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F9BCD763484D9C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、医師よりインプラントのエンドボタンＣＬがないと指摘あり。指摘前に、術中、医師が器械台の上に糸のゴミが散...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C461B4967637D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A6785EACB5ACF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルマリン滅菌器から生食をとりだし、検知カードの色の変色を確かめず定位置に収納した。整形の器械展開時に検知カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B545FDC827F87FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨切を行うため、リンデマンバー大を術野に提供する際、他のバーは滅菌済みのパッケージがしてあったが、リンデマ...
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