事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FA2448F1EE2715
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血算の結果で赤血球が前回値300万から214万、ヘモグロビン値8.8 g/dlから5.8g/dlと低値となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734CE02BB02A105C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
(1)病理標本にラベルを張るときにガラスに書かれた標本番号のラベルがなかったので(既に提出済みで使用していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H789F3813F11E07D9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
リンパ節切り出しの準備を終え、切り出し台へ向かう途中に何かにぶつかり、リンパ節が入ったビンをのせたのう盆を落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DF6B41089D879EE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を予約したところ、予約画面上午後オンコールで予約となったため、昼食は中止したが、朝食は中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1AC7CBDB37612B7
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
日勤受け持ちで採血結果を確認しようとしたところ検体が提出されていないことがわかった。本人・夜勤スタッフに採血が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD515A9F8022B3E2A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
循環器内科主科で急性心不全、急性腎不全の患者。他科より22時から4日間連日蓄尿との指示であった。実際は毎日22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC63A440DBB38C6E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採血前に本日採血分の容器と患者名を確認したが、その時の確認が不十分であり、当該患者の採血容器3本分の採血を1本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE00C8152D2CA45FE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
深夜に到着したA氏の検体を測定し、前回値との乖離が見られ再検をしたが、同じ測定値であったため報告した。その後B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE757F7BEA366707
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
GCUから提出された「Aベビー」の血算検査がマイクロティナーで提出された。測定を行い結果送信後に、GCUから先...