事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E8BEB4616EB3DD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病棟事務員がレントゲン室から電話を受け患者Aの名字をメモにとり看護師に患者をレントゲン室に誘導するように依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B66EB6ECD60A843
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
便潜血検査2回目の検体を本人より受け取った。提出依頼を他のスタッフ(検査係)へ頼み冷蔵庫へ入れた。16日後検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9FC01EE3324066
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖チェックが1日3回(朝、昼、夕)の指示であったが、昼の実施予定分が未実施となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D627A420DDC3CCD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
早朝採血で、特にナースからの申し送りがなかったので一人で患者のベッド横へ行き、リストバンドで名前の確認をし、少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE8F23512E3887D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
食後2時間の血糖測定を実施する前に、患者が間食をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373C5BC3F3D21A7F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採尿ある事をダブルチェックする。朝、採尿を後で取ろうと尿量を確認した。他の看護師が蓄尿瓶を片付けた。看護師同士...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B1B3763771C3149
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
午後より造影CT検査施行予定であったため昼延食であった。翌日CF予定で大腸検査食摂取中であったため延食に出来な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C5CD5E1777BDCD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定の前に、患者が食事をしてしまい、正確な血糖を測定できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H566381D9ABB7B4BC
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
同室に不穏患者がいたため処置を行っていた。本来5時の血糖チェックであったが1時間遅れて6時にチェックとなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B3E9B8C8B80E740
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病の既往のある患者の手術日、「出棟前、夕食前」に血糖測定の指示があったが確認不足により測定しないまま手術が...