事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BBDB737D16669F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
経腸栄養で加水の指示をしていたが食用部から上がってきた栄養剤に加水がされていなかったことに看護師が気付き、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H580967FBDB912D7C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳神経外科脊髄大後頭孔減圧術にて挿管後麻酔器にて人工呼吸開始となった。挿管後SPO2 96〜97％にて麻酔医A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85406D4AE3964A64
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＣＵＭからＨＤＦ治療に切り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為、ＨＤＦ治療がＨＤ治療になってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3193CB2D986849F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
事例の背景要因の概要参照
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFEB0B661A049C31
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
帝王切開後7日目に抜鉤し退院した患者より病棟に連絡があり「針が1針残っている」と報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF37236E223E9B2D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１７時過ぎ、患者から理学療法が実施されていないと連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1CB8507FFEC384F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析後ベルトにて固定をし座位にて昼食その後、（抜針から15分以上経過）出血は止まっていた。座位のまま、本人より...
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