事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FECD4D636BD9F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胆管細胞癌の患者であり、経口摂取不良のため、高カロリー輸液目的にて入院。IVHリザーバーを透視室にて挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1687BCA33C8BBC1C
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血圧140mmHg以上で降圧剤開始の指示がある患者の透析を、技士と看護師に申し送りせずに透析を開始してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1760EFD3BFB51EFA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
今回、ＥＣＵＭ（限外濾過）からＨＤＦ（血液濾過透析）治療に繰り替えた際、総補液量と補液速度の設定をしなかった為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED9B0A362AB8F06
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
布団の上で腹臥位で両肘をついた状態で肩甲帯の運動を実施中に、左肘頭の瘡蓋が剥がれ出血した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20099DF1E5225CD4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C9C56986A25687
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
No2とNo3のクリップが箱に逆にはいっていた。それには気付かず逆に覚えて準備していた。クリップしたと報告を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2804FBAA846ED231
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PMX（エンドトキシン吸着療法）＋CHDF（持続的血液濾過透析）の指示があった為、PMXを施行する前に体重測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H298FFC5ECC7FE489
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室へ入った。機械出し看護師は、器械展開前に空調が作動していることを確認して、器械展開する手順となっているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338EAD7EB8975234
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
８時間毎のインアウトチェック報告を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C65D10A18F7D516
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術清潔野に未滅菌物混入
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