事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H224BB1DD0E97AA16
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内にヘパリン混注予定であったが混注せずに滴下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24F7BE93E4DCC322
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝前に投与するパシーフカプセルを投与し忘れ、服用しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26F2E383EB5A0241
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
水剤(リン酸コデイン+ブロチン液)を希釈して調剤を行い、1回1目盛(約10ml)服用しなければいけないところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3885A41DA86449
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D801AA3A0BA75C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356F378F9C119F28
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳腫瘍手術後にて入院中の患者で、定期薬を配薬カートに1週間分セットする際に、通常朝分は臨時薬を含め3包に分包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3949E003857E336F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンダーム軟膏オーダーに対しアンテベート軟膏を準備し一人で監査し、病棟の棚に置いた。看護師は内容確認せず患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DA142285D1C3C72
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン16E(ランタス)施行の指示が出ており、インスリンチェックシートに記載するも6Eと書き間違いをした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FAF172027848155
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで、与薬カートから、当該日の受け持ち患者5人分の昼食後薬を取り出す作業の途中で他の業務の作業...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42260F847D5093AC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後のコニールを配薬しなかったため、内服されなかった。