事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12AB9B39D4AE7349
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬確認を行う為、配薬カート内をチェックしていた。内服チェック板にはサインが無かったが、内服させた他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14105D354E5CAD0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央点滴室に患者が来たが、注射オーダーはなかったので採血のみ実施した。診察時に注射が実施されていないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161A0B36FFCCB827
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間持続点滴を実施していた。交換予定のビーフリード５００ｍＬを他の看護師と確認したが、実施前の開通を怠り実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C3FB12872228B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方にグリセノン注の施行指示があり、日勤者がベッドサイドの点滴スタンドに準備していたが、夜勤者が実施をしなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22565CDD088B99A5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者で3日前に定期処方日にオルメテック中止の指示が出た。しかし、中止になるのは実際には○日からであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22AA37C0E52146D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスの注射処方はインチャージで「確認」されており、薬剤があったので準備した。尿量が多かったので受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E21362695D5417
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈注射の処方（ラベルは下記のように印字されている） １）エルネオパ１号１０００ｍＬ １袋 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26BBE0342A158D53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に実施指示の点滴と注射の実施を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9EB61F353C7764
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方薬の六君子湯が処方されていたが、間違えて当帰芍薬散を調剤して上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D8CDA2595ADFC1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、該当患者の処方を調剤していた。錠剤分包機で分包されたものを鑑査したが１包にパナルジンが抜けていることに...
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