事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029DA08F11936B78
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は気管支ファイバー予定であった。医師から緊急でケイツーの入った点滴をするように指示が出ていたが気が付かず点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02FBECE19B3EEB08
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は腹部造影ＣＴのため朝食禁であった。インシュリンも止めであったが、看護師の説明不足のために自己注射してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07ADEAA0F5ACAFF4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、オーダー画面で本日の点滴内容を確認し、日勤で施行する分を業務計画表に記入。朝分、抗生剤を入力したときに、夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DD0738C4F4D745
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C74ED31FE29860D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回配薬をしたが、患者を間違えて配薬し、服用された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA3E7570FFB4791
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病状悪化があり、翌日からの点滴内容の変更指示（生食100ml＋メロペネム0.5ｇ他）を出した。翌日からの点滴は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E11DE60A8F0490
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他の看護師からＡ氏にＡ氏の点滴がつながれていることを指摘された。ワゴンに２人の点滴を伝票と一緒に載せていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DA274AA7E4D937
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤量を処方箋で訂正する前に、薬剤師が患者に薬剤を渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1409DE395CC0D6F2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の点滴を施行し忘れた。１時間半後に他スタッフが気付いたが患者は検査中で４時間後に施行した。
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