事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A5063C5827FDE3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の疑いでバナンが開始になった。指示が消灯後にあり、患者が入眠していたため、慌てて投与し、2錠分2のと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46DEEAEA132958
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬棚に持参薬の健胃・消化薬（アシノン・ガスモチン・ツムラ大建中東エキス顆粒）が組まれていないことに気付かず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DA274AA7E4D937
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤量を処方箋で訂正する前に、薬剤師が患者に薬剤を渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B6C24F5323FEFC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を準備し忘れ、直前に慌てて準備した。処方せんは見て準備したが指差呼称をしなかった。夕食後薬を与薬忘れし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A6E5BA55781E48
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デパケンR錠4丁×14日分だったが7日分しか入ってなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AC9E4039CE1B51F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため病室へ行き、１週間分の朝・昼・夕食後薬を患者に渡したが、就寝前の薬を渡すのを忘れた。就寝前に患者が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3949E003857E336F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンダーム軟膏オーダーに対しアンテベート軟膏を準備し一人で監査し、病棟の棚に置いた。看護師は内容確認せず患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B6D5DA1F5CAAFD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝時に定期的に実施する血糖チェックとインシュリン投与を忘れた。医師に報告し、3時間遅れで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4876BE0B99D7B5FD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロテカジンを定期処方している患者に、定期処方でアシノンを開始していた。処方当日夕分は重複して内服したが、翌朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CFCDAFB7B7DA409
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕で抗生剤の指示あったが、朝分の抗生剤が実施されていない事を発見し、担当看護師に報告した。点滴を確認する机...
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