事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01092B0429415C29
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初リーダーだった。プレドニン減量のオーダリングでの指示があった。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0931895C0AB51B1B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は食道癌のため放射線療法を施行していた患者で、経口摂取が不十分であることに対し中心静脈栄養（フルカリック２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D685D94226AF90
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝施行する点滴ビーフリードを深夜勤務帯に準備。ダブルチェック後にビーフリードの袋に名前ラベルを貼り、点下速度6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161A0B36FFCCB827
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間持続点滴を実施していた。交換予定のビーフリード５００ｍＬを他の看護師と確認したが、実施前の開通を怠り実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B42C41383A7E62
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝当該病棟の定期処方鑑査（機械により分包された錠剤の中身があっているかの確認作業を含む）を行った。その後ワンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA2F5C970732C5B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニンの減量がオーダリングにて指示あり。ダブルチェックをしていた看護師からプレドニンの減量指示が出たことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC9577CF895D0DA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器内科から昼分までの内服薬があり、患者は自己管理していた。前日消化器内科より内服薬は飲み切り中止の指示あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A0F47FE1BE504C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を調剤する際、前日の重症注射処方箋を見ながら確認したためＫＣＬ４０ｍｌのところ６０ｍｌ混注した。申し送りの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9EB61F353C7764
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
漢方薬の六君子湯が処方されていたが、間違えて当帰芍薬散を調剤して上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA142285D1C3C72
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン１６Ｅ（ランタス）施行の指示が出ており、インスリンチェックシートに記載するも６Ｅと書き間違いをした。...
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