事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F5ABBED5AE8849
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬自己管理している患者で、確認方法としては本人が薬袋を持参し看護師が確認した後、薬袋にサインをするという方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A42B2CD33ED81B2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
メディットを夕食後2錠内服しなければならないところ、1錠しかセットせず夜勤者に申し送る。朝食後は1錠内服だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265979E0ABE9270
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン点滴中の患者に、デカドロンの内服をさせてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A77C11A3B2DABA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
全麻手術の前投薬実施を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DA274AA7E4D937
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤量を処方箋で訂正する前に、薬剤師が患者に薬剤を渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A351465C69BBD8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は両TKA施行し、術後1日目であった。ドレーンは両膝関節に挿入中。術後ドレーン増量認め、右:430gの増量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15492E41D358912B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬(朝食後薬プレドニン・ディオバン・テノーミン・アクトス)を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175FA9E20A692CEF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前に与薬する「ベイスン」を与薬忘れした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H180C53626D9BA6F2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、患者の薬は毎回食後薬を配薬して内服管理していた。  7日後に退院することが決定し、1日配薬をして薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B89D7DC89FAC43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日まではワルファリンは朝食後投与していたが、この日から薬剤量調整のため夕食後投与に変更になっていた。このこと...