事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DD0738C4F4D745
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤中止指示を受けワーファリンを中止した。夜医師が指示録に「ワーファリン、プラビックス中止」と記載。自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DA274AA7E4D937
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤量を処方箋で訂正する前に、薬剤師が患者に薬剤を渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1724DF593B212A1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の実施忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1930D8E56E65AA77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本キープにて４０ｍＬ／ｈにて投与予定であったヴィーンＦを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A1ADC9EB8BA5040
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「毎日 朝・夕 ラシックス2A 静脈注射」の指示があった。その3日後「本日の夕のラシックス中止」の指示が出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A240DE2878881B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同職者と、一包化された内服薬から中止薬（プレミネント錠とコニール錠）を外していた。外し終わりお互いにダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD1D3471DE60797
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の抗生剤を帰室後直ぐに投与する指示であったが、実施を忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D43DC46A8C9FBA8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票発行時、２名の看護師で確認したが日付間違いには気づかず注射準備を行う。日勤から夜勤への交代時にも日付間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C3FB12872228B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方にグリセノン注の施行指示があり、日勤者がベッドサイドの点滴スタンドに準備していたが、夜勤者が実施をしなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC4BA1CBF110370
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票にサインがないことに気付いた。抗生物質の残量を確認し、午前８時の分が注射されていないことを確認した。
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