事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108B15A6630A9C98
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示をカルテ指示録に受ける。その際点滴中止と口頭指示を聞き中止する。翌日点滴が3本出ているため医師へ確認。前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233FE7EA215904A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、準夜看護師Aは患者の咳がおさまらないため、主治医に報告した。主治医より、当日処方したアストミン・ムコソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0F86D1C6FEA4F8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服確認のため訪床したところ、昼に飲んでしまったと本人より言われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A9CC3DF95B465F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量チェック時、尿量は８００ｍｌだった。指示では８００ｍｌ以下でラシックス使用とあったが、８００ｍｌあったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377D594C54C75F65
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院で内服薬を自己管理している患者、継続処方として内服を持っていくと、内服していない錠剤を１錠発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40512011881468A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より抗生剤投与予定であり、点滴本体交換と共に抗生剤滴下開始する。その後、訪床した看護師により抗生剤が接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E967A6C3E49CA0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Ｋ血症の補正のため、主治医より「点滴注射」「本体内に」のオーダーがあり、アスパラＫ１Ａを点滴内にいれるよう電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9698C1CDC6D374
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の配薬時、錠剤が枠の外に出ていたのに気づかず、粉薬のみを配薬した。家人が錠剤がないのに気づき、ナースに伝えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E8FDCBBFC441CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は看護師管理の患者の食前薬が机の上に置いたままであり、その近くに夕食後の内服の袋を置いた。本来なら、患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DC6CAF73EE48F1E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖チェックを行い担当看護師に報告。担当看護師はスライディング表を確認済みと思い確認をしなかった。準夜看護師に...
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