事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0797011928E42DB4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理であり、タンボコール錠８時間毎に内服している患者。６時、１４時、２１時の内服間隔になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C91DB0EB7A1F32
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医が持続注入ポンプで投与中のインシュリンの速度を2速から1速に変更し、変更したことを看護師に口頭で告げてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261361D6B2520B1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が手の痙攣を訴えたために、手順をふまず返血を行い、最後に確認もしなかったために注射薬の投与忘れにも気がつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB9ED14634D6C18
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤後エポジン注6000は冷所保存のため、冷蔵庫で保管する。当日、冷蔵庫から出すのを忘れて払出しをする。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE91591FEF21125
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査前投薬を受け取った患者から、説明された薬剤と違うと指摘された。処方医師に確認すると「処方入力時に手違いで違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68BE596CEB25D58D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝よりオメプラール10ｍｇから20ｍｇへの増量があった。期日指定箱から薬剤を取り出し、患者に内服させた。定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D6EB362BCDDABA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日までメインの点滴はソリタＴ1号輸液500mLを40mL/hで実施していた。翌日より、ソリタＴ1号輸液500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71A8BCA35C4ACF88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕の内服薬の空袋がカーデックスに挟んだままになっていた。薬に関する申し送りはなかった。その日の昼に深夜勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C78B090620BD37C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスの投与量が１日３０ミリグラムを朝２０ｍｇ、夕１０ｍｇの指示であったが、朝に夕方分を与薬。日勤者への引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A536FE4400BA95
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊から帰院時、剥がれた日付のシールが貼用されパッチ本体が無かった。
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