事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9BC205E1EE1BF7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H650E093A781EF7F5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全・心不全で日中のみ持続透析を行っていた患者。フラグミン３０００単位＋５０ｍｌを５／Ｈで持続投与していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H886F853B03AD8BD2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理可能と判断し、患者が自分で薬を準備し確認後内服することになっていた。昼の薬の準備を依頼し5分後に訪室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B033FFBCF020781
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3CC69EE4847B704
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後インスリン準備し看護師2人でダブルチェックを行った。インスリン投与患者は2名あり8単位と2単位を準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDC699D3A55EBADC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全・心不全で日中のみ持続透析を行っていた患者。フラグミン３０００単位＋５０ｍｌを５／Ｈで持続投与していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF7C4183036A7C0A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日までは朝夕食後の内服しかなかった。当日から毎食後内服開始の処方箋が出たが、指示受けした看護師は昼の内服を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE68FCFDDD2550D21
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で点滴準備をした。点滴は薬剤部にて調剤されており、その調剤薬について他看護師と呼称しダブルチェックを行っ...
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