事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1929C4219E16DC93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示分の点滴メニューを病棟ストックで作成した際、誤って指示に無い点滴を作成し実施した。直後にカルテ指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421AE0AE4DFFE33C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例直近にソルデム１輸液が採用となりソルデム3A輸液と類似することは認識していたが、薬剤師による処方箋調剤でダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A6835BD2101E6A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの持続点滴の更新準備をしているとき、落下して破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A3FD3AB7F4BC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日2回ミリステープ5mg 1/8枚貼布の指示あり。1回目の交換時にフィルムを1枚剥がして患児に貼布する。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H785736CCA7F07F14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶ白側よりコアヒビター、緑単独でハンプ、ＦＶ青単独でドルミカムが投与されていた。翌日からの指示書がＣＶ白側ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1F861FF4609AB2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からフルカリック1号投与開始予定。903mlが2本オーダーされていた。入力済指示書には点滴流量が入力されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E93EE29A2EB2193
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインのベースにハイカリックRFが点滴され、側管よりドルミカム・ラシックス・ヒューマリンがそれぞれ持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81340B9FA4BC765D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25％アルブミン投与の指示あり。2人の看護師で薬剤と注射箋確認し投与を行った。準夜看護師より25％アルブミナー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B4D5B9118B7B93
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ室より帰室後、硬膜外麻酔の残量確認したところ、入室時の時から目盛りが進んでいないのを発見。1時間前より患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BCF45BCA45F0762
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンRが持続投与されており、4時間毎に血糖チェックしていた。スケールの指示があり4時間毎の血糖値にあわ...
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