事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43FA1EE6DA11EF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室より帰室後プロポフォール中止、その１０分後に訪室すると両手で気管内チューブを抜き終わっているところに遭遇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB450CB3BA9F52C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、５ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2DE131CBD7F1B5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H671BA389704A95E4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夕方、採血指示（ＣＢＣ・生化学・凝固・アンモニア）あり。採血後検査室に検体を提出後、19時過ぎに凝固のスピッツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF487708F2BEAE4C5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
技師2人でポータブル撮影に行った際、点滴を体で引っ張ってしまい抜いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDC699D3A55EBADC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎不全・心不全で日中のみ持続透析を行っていた患者。フラグミン３０００単位＋５０ｍｌを５／Ｈで持続投与していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H973F7B79D7743C6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52624E6B5210A681
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブは口角24ｃｍ固定だったのが28〜30ｃｍ程度のメモリまで入り込んでいるところを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201AAE58FB8C3AF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昏睡療法中の患者。挿管管理しており、バッグバルブマスクで加圧を行いＲＩ検査に行った。このとき医師が挿管チューブ...
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