事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E93EE29A2EB2193
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVラインのベースにハイカリックRFが点滴され、側管よりドルミカム・ラシックス・ヒューマリンがそれぞれ持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF60C01D33006B51
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内分泌科にて、血糖コントロールをしている患者。（申し送りで３検と聞いたので）３検だと思い込み２１時の血糖測定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421AE0AE4DFFE33C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事例直近にソルデム１輸液が採用となりソルデム3A輸液と類似することは認識していたが、薬剤師による処方箋調剤でダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDF95663F49EEB65
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シプロキサン３００ｍｇを１回に２パック投与の所、１パックのみ投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B8550CA371E6CD2
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は水平位での安静指示であったが起床行為あり、23時過ぎベッドに端座位になっているところを発見。点滴を抜きベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8318996D2C727045
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、６Ｌ６０％ＴピースにてＩＣＵに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5079B2258584AF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVラインより、塩酸ドパミンキット6mL/h、ネオパレン1号にエレジェクトを添加したものを80mL/hにて持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した（気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5564DB115F0C5EE7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位のずれがあり、ベッド上方へ体位調整を行った際にＣＶルートが抜けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB21F1E8688A34B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの18時セフタジジムの点滴を、患者BのCVCルートに接続してしまい、投与直前の点滴ボトルの患者名と、ベッ...
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