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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0F3E6A6E41C07DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日朝の内服薬(テノーミン、エナラプリル)を前日の夕食後に与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CFCDAFB7B7DA409
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕で抗生剤の指示あったが、朝分の抗生剤が実施されていない事を発見し、担当看護師に報告した。点滴を確認する机...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF80DFFDBAC53BDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右皮質出血後リハビリ目的にて入院中の患者で発熱が見られたため、フロモックス100mgとリンゲリーズ60mgが各...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H356F378F9C119F28
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳腫瘍手術後にて入院中の患者で、定期薬を配薬カートに1週間分セットする際に、通常朝分は臨時薬を含め3包に分包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB37A970B96B7F904
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜に患者本人が看護室に来て、早く寝てしまい、21時のインスリン自己注射を施行し忘れたと報告にきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B6C24F5323FEFC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を準備し忘れ、直前に慌てて準備した。処方せんは見て準備したが指差呼称をしなかった。夕食後薬を与薬忘れし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA427DC917CF820C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVにデカドロンをミキシングしてあるかどうかきちんと確認しなかったので再度ミキシングしてしまった。誤りに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3158406BD80E40
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚部骨折の手術で病棟との申し送りでは麻薬処方はないとのことであった。手術当日、麻酔科医がその場で処方し手術をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96A5968977108043
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬準備時、オルメテックが別袋(ビニール)に入っていたため、余った薬と思い込んで準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767B6892BCAF9095
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に実施指示のエルシトニンの施行を忘れた