事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212661DC06CB1734
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術後の患者。右半身・疼痛で外来にて内服治療していたが改善認めず、精査目的で入院した。既往歴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2737F4156839F894
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
虫垂炎で手術当日の患者。パソコン上での個人オーダー表ではセフメタゾンが手術室持参と表示されていたため、手術室に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28AC7E578BED4CAC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週指定曜日の起床時にフォサマックの内服をすることになっていたため、ダブルチェックをした。検温時に配薬する予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302CA1BD0B03933D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の点呼の為の巡回中、廊下にオイグルコン1錠が落ちているのを看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383C96BCAC96D824
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
20分遅れで抗生剤(パンスポリン)を投与するためベッドサイドに訪床。PDAで確認を行い、1時間かけて投与するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ADCF751576D158D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より処方箋が発行された。薬が薬剤部に残っていたため、薬剤師が事務当直へ患者が会計を終了しているか問い合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H509655F4E71C24D6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪床時に内服薬の確認行ったところ、タケプロンOD錠の殻が箱の中に入っており、またベイスンOD錠の殻は入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58181F5526D0053F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドプタミン200mg+5%TZ40mLの組成であったが、注射器のラベルに5%TZ30mLと記載した。ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5908A52183E3D77D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服薬(ラシックス)があることは分かっていたが、患児が泣いていたため少しミルクを飲ませてからダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C46A25A83DB63DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する前日に外来を受診し、38.5度以上の際の屯服としてカロナールが処方されていた。入院翌日の深夜に37.5...